Pharmacovigilance

Patient

Initials

Date de Naissance

Sexe

Taille

Poids

2. Médicament suspecté:

N° Lot

Date d'expiration

3. Prescrit pour :

Voie

Dose journalière

Durée du traitement

Début du traitement

Fin du traitement

4. Date apparition de l'événement après Début du traitement :

5. Réactions du Patient :

Date apparition de l'événement après Début du traitement :

Disparition de l’effet après arrêt médicament :

Réapparition de l’effet après reprise médicament :

Autres réactions :

Ce médicament a t-il déjà été pris auparavant ?

(avec ou sans) effet indésirable

Année :

6. Antécédents et maladies concomitantes (allergies, grossesse, autres ...)

7. Médicaments associés : (préciser forme / voie /dosage)

Médicament suspecté :

Posologies/Jour

Traitement ( Date début )

Traitement ( Date Fin )

Indications

Médicaments associés :

Médicaments associés	Posologies/Jour	Traitement ( Date début )	Traitement ( Date Fin )	Indications

8. Evolution de l’évènement :

9. Mesures Prises (face à l’effet) :

10. Renseignements / Examens complémentaires :

11. Appréciation de causalité : Relation entre le médicament suspecté et l’effet indésirable :

12. Notificateur :

Nom :

Date :

Profession :

Adresse :

Téléphone :

E-mail :

FICHE D'ENREGISTREMENT PV