Pharmacovigilance

FICHE D'ENREGISTREMENT PV

Patient
2. Médicament suspecté:
3. Prescrit pour :
4. Date apparition de l'événement après Début du traitement :
5. Réactions du Patient :
6. Antécédents et maladies concomitantes (allergies, grossesse, autres ...)
7. Médicaments associés : (préciser forme / voie /dosage)

Médicament suspecté :

Médicaments associés :

Médicaments associés Posologies/Jour Traitement ( Date début ) Traitement ( Date Fin ) Indications
8. Evolution de l’évènement :
9. Mesures Prises (face à l’effet) :
10. Renseignements / Examens complémentaires :
11. Appréciation de causalité : Relation entre le médicament suspecté et l’effet indésirable :
12. Notificateur :
aEZG8Bq2yN