Pharmacovigilance
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LAPROPHAN S.A."Pharmacovigilance" Fiche Enregistrement

1. Patient :

Initiales :
Sexe :

2. Médicament Suspecté :

3. Prescrit pour :

4. Description de l’évènement indésirable :

5. Réactions du Patient :

Disparition de l’effet après arrêt du médicament :
Réapparition de l’effet après reprise du médicament :
Ce médicament a t-il déjà été pris auparavant ?
(avec ou sans) effet indésirable :

6. Antécédents et maladies concomitantes (allergies, grossesse, autres …)

7. Médicaments associés : (préciser forme / voie / dosage)

Prescrits
Posologies/Jour
Traitement
Indications
Prescrits
Posologies/Jour
Traitement
Indications
Traitement :

8. Critères de gravité (effet suivi de) :

9. Evolution de l’évènement :

10. Mesures Prises (face à l’effet) :

11. Renseignements / Examen Complémentaires :

12. Appréciation Causalité : Relation entre le médicament suspecté et l’effet indésirable :

13. Notificateur :